Le rôle des acteurs

Je suis MEDECIN GENERALISTE

Le médecin généraliste est le pivot de l’action du Réseau pour le Diabète de type 2.

Le traitement et le suivi du diabétique correspondent à la mission de la médecine générale, dont la fonction est la continuité des soins, le suivi de la personne globale dans sa dimension culturelle, familiale et sociale.

En France, les patients ont une grande relation de confiance avec leur médecin généraliste, propice à l’entretien de la motivation, indispensable pour atteindre les objectifs du traitement.

L'action du réseau REDIAB intensifie la confiance de la personne diabétique en son médecin qui s'implique de manière active dans son accompagnement, en étant le chef d'orchestre d'une équipe incluant le médecin, l'infirmière, diététicienne, éducateur médico-sportif, podologue, spécialiste, pharmacien...

Mon rôle est de :

Ø Me former aux différentes actions suivantes (5 jours la 1ère année et 1 jour les années suivantes)

Ø Accompagner la personne diabétique tout au long de son parcours éducatif : contrat d'adhésion ou contrat global d'accompagnement ; contrat d'objectifs, éducation initiale, suivi éducatif annuel (table ronde avec les patients et réunion de synthèse avec l'équipe de coordination) ; l'inciter à participer aux actions éducatives du réseau (ateliers diététiques et activité physique)

Ø Améliorer le suivi médical de la personne diabétique

En 2002, selon le rapport de la CNAM, X patients ont bénéficié de

Ø Améliorer la prise en charge thérapeutique de la personne diabétique

Ø Participer au dossier médical partagé en remplissant le noyau dur ministériel (X items par an et X items par trimestre)

Ø Coordonner l'accompagnement de la personne diabétique (2 réunions de coopération + un bilan annuel avec l’équipe de coordination).

Ø Participer à l'éducation complémentaire si difficulté (défini par le réseau : voir protocole) avec un patient concernant :

·          la mise sous insuline

·          la diététique

·          les injections d’insuline et l’adaptation des doses

·          l’auto-surveillance et l’auto-contrôle

·          l’exercice physique

·          le soutien psychologique et comportemental

·          la prise en charge podologique

·          le tabac

 Le médecin généraliste adresse le patient à l’endocrinologue qui propose une prise en charge en accord avec la structure de proximité (médecin généraliste, IDE, éducateur médico-sportif)

Je suis ENDOCRINOLOGUE

Les Endocrinologues occupent une position essentielle dans le Réseau. C’est grâce à leur compétence que l’ensemble du Réseau pourra progresser dans la prise en charge du Diabète. De par la situation et le nombre important de diabétiques, ils ne peuvent occuper tout le champ du Diabète.

Les Endocrinologues doivent remplir le dossier médical partagé selon le tableau de bord prévu.

Ø Participer à une formation (5 jours la première année et 4 jours les autres années)

Ø Participer à la formation des médecins généralistes et des infirmiers libéraux en tant qu’expert

Ø Elaborer les protocoles coopératifs au cours de 2 réunions de coopération annuelles

Ø Accompagner l’éducation des diabétiques de type 2 lorsqu’elle n’est pas réalisable par un médecin généraliste. Accompagner la personne diabétique tout au long de son parcours éducatif : contrat d'adhésion ou contrat global d'accompagnement ; contrat d'objectifs, éducation initiale, suivi éducatif annuel (table ronde avec les patients et réunion de synthèse avec l'équipe de coordination) ; l'inciter à participer aux actions éducatives du réseau (ateliers diététiques et activité physique)

Cette situation concerne les patients qui demandent à entrer dans le Réseau sans être suivis par un médecin généraliste appartenant au Réseau. L’endocrinologue anime alors un cycle d’éducation initial et le suivi éducation avec un(e) infirmier(e) du Réseau. Le suivi habituel reste assuré par le médecin traitant

Ø Assurer l’éducation complémentaire

Ø Dans le cadre du Forfait Suivi Education :

- ­ Remplir la fiche de liaison

- ­ Participer à une réunion de préparation

- ­ Animer 1 séance d’éducation en groupe avec le médecin généraliste et l’éducateur médico-sportif

- Animer 3 séances de groupe seul

- Participer à une réunion de bilan annuel avec le médecin, l'éducateur médico-sportif et l'équipe de coordination

 Ø Dans le cadre du Forfait Complémentaire pour ce qui a trait aux compétences infirmière :

            ­ - Animer les séances de groupe sur 6 mois

            ­ - Mise à l’insuline, adaptation des doses, auto-contrôle

            ­ - Remplir la fiche de liaison

            ­ - Participer éventuellement à l’éducation complémentaire

Je suis PODOLOGUE

Mon rôle est de :

Ø Participer aux journées de formation (5 jours la 1ère année et 1 jour les années suivantes)

Ø Prendre en charge les diabétiques qui auront été qualifiés à risque selon les protocoles coopératifs de soins

Je suis OPHTALMOLOGUE

Mon rôle est de :

Ø Réaliser les examens dans le cadre des protocoles coopératifs de soins

Ø Remplir la fiche ophtalmologique du dossier médical partagé

Je suis PHARMACIEN

Mon rôle est de :

Ø Informer les personnes diabétiques

Ø Informer le grand public

Ø Prévenir le diabète

Je suis EDUCATEUR MEDICO-SPORTIF

Mon rôle est de :

Ø Sur le plan qualitatif, l'accompagnement à l'activité physique c'est d'une part accepter et apprivoiser son corps, et d'autre part de reprendre confiance en soi-même, en réalisant de petits progrès et en les partageant avec d'autres personnes ayant les mêmes difficultés.

Ø Réaliser un diagnostic éducatif des patients concernant l'activité physique et alimenter la fiche activité physique du dossier médical partagé

Ø Animer 1 séance d’éducation en groupe et participer à 1 réunion de préparation par structure de proximité, dans le cadre du forfait Education Initiale de type 2 sur 1 an

Ø Animer 3 séances d’Education en groupe sur 1 an, dans le cadre du forfait Education Suivi du Diabète de type 2

Ø Accompagner les personnes diabétiques de type 2 en groupe pendant une période de 6 mois pour les réadapter à l’exercice

Ø Suivre les formations prévues (5 jours la 1ère année et 1 jour les années suivantes)

Ø Mettre en place et suivre les protocoles et les programmes éducatifs concernant d'activité physique

Ø Participer aux réunions de coopération

L’éducateur médico-sportif est un éducateur sportif formé par le réseau à l'accompagnement des personnes diabétiques, salarié par le réseau REDIAB bénéficiaire des forfaits le concernant.

Je suis DIETETICIENNE

Mon rôle est de :

Ø Participer à l’information et la présentation du réseau auprès des professionnels de santé

Ø Co-animer les formations des soignants adhérents (5 jours la 1ère année et 1 jour les années suivantes)

Ø Réunir et travailler avec les diététiciennes des centres hospitaliers (Boulogne, Calais, St Omer et Rang du Fliers), afin d'améliorer la prise en charge diététique des personnes diabétiques (ex : création d'un outil commun : fiche alimentation du dossier médical partagé)

Ø Accompagner le binôme (médecin/infirmier(e)) ou l’infirmier(e), lors de leurs séances d’éducation du patient (dans les programmes initiaux, de suivi et complémentaires)

Ø Avoir un rôle ressource en diététique auprès des professionnels de santé encadrant la personne diabétique

Ø Accompagner, à la demande des médecins, les personnes diabétiques nécessitant un suivi dans l'alimentation

Ø Organiser et animer des ateliers cuisine permettant de faire le lien entre la théorie et la pratique sur l’équilibre alimentaire

Ø Alimenter le site internet d’informations diététiques